
指南·标准·共识│鼻渊通窍颗粒治疗儿童鼻部炎症专家共识
中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会
中国妇幼保健协会儿童变态反应专业委员会
制定专家(排名不分先后):许政敏(国家儿童医学中心 复旦大学附属儿科医院),李 博(首都医科大学附属北京中医医院),张建基(山东大学齐鲁儿童医院),刘 静(中国中医科学院西苑医院),姚红兵(重庆医科大学附属儿童医院),胡思源(天津中医药大学第一附属医院),谷庆?。ㄊ锥级蒲芯克绞舳皆海?,沈 翎(福建医科大学附属福州儿童医院),阮 岩(广州中医药大学第一附属医院),沈 蓓(天津市儿童医院),李 琦(南京医科大学附属儿童医院),刘大波(南方医科大学深圳医院),王智楠(武汉北斗星儿童医院),王仁忠(山东中医药大学附属医院),郭 裕(上海市中医医院),张葆青(山东中医药大学附属医院),谯凤英(天津中医药大学第一附属医院)
中国实用儿科杂志 2021 Vol.36(8):561-564
关键词:儿童;鼻部炎症;中药;治疗
通讯作者:许政敏,电子信箱:13916320945@163.com
儿童鼻部炎症是耳鼻咽喉科的常见病、 多发病, 根据发生部位不同分为鼻炎和鼻窦炎[1], 其病因、 症状、 诊断和治疗与成人不完全相同, 且容易复发, 治疗困难[2]。其中儿童过敏性鼻炎(allergic rhinitis, AR)、 儿童急性感染性鼻-鼻窦炎、 儿童过敏性鼻炎合并急性感染性鼻-鼻窦炎(混合型,MR)在儿童鼻部炎性疾病中发病率较高。我国儿童AR患病率为7.83%~20.42%;急性感染性鼻-鼻窦炎发病率为5%~6%, 其中有5%~13%的儿童上呼吸道感染会导致急性鼻窦炎[3];混合性鼻炎(MR)是一种特殊的鼻炎亚型, 占所有AR患者的50%~70%。儿童鼻部炎症对儿童身心健康、 生活质量有着较大影响, 需要重点关注[4-5]。
目前, 对于儿童常见的三大鼻部炎症临床上通常采用西医治疗, 但相关临床应用和研究文献报道表明[6-7], 中西医结合的治疗方式比单独采用西医或者中医的治疗更为有效。中西医结合能够进一步改善儿童过敏性鼻炎、 儿童急性感染性鼻-鼻窦炎、 儿童过敏性鼻炎合并急性感染性鼻-鼻窦炎等疾病的症状, 起到增强疗效、 缩短疗程、 减少抗生素使用、 降低复发率及不良反应的作用, 具有重要的临床意义。鼻渊通窍颗粒(国药准字Z20030071)由《严氏济生方》中经典名方苍耳子散加减而成, 具有疏风清热, 宣肺通窍的作用, 可用于急鼻渊(急性鼻窦炎)属外邪犯肺证, 证见:前额或颧骨部压痛, 鼻塞时作, 流涕黏稠白或黄, 或头痛, 或发热, 苔薄黄或白, 脉浮。但因鼻渊通窍颗粒说明书中针对儿童的使用方法描述为“在医师指导下服用”, 缺乏儿童使用方法的详细说明, 使临床医师无据可依, 迫切需要形成一个专家共识针对鼻渊通窍颗粒结合西医治疗在儿童鼻部炎症的临床应用进行安全性、 有效性的论证, 并着重提出该中成药对不同年龄段患儿的用法、 用量以及疗程等建议。
本专家共识形成方法是全面检索中英文数据库, 包括PubMed、 EMbase、 Cochrane Library、 中国知网(CNKI)、 中国生物医学文献数据库(SinoMed)、 维普数据库、 万方医学数据等数据库, 检索时间均从建库至2020年10月19日。中文检索词包括:鼻渊通窍颗粒、 鼻炎、 鼻窦炎、 鼻-鼻窦炎、 过敏性鼻炎、 变应性鼻炎、 急性鼻窦炎、 急性感染性鼻窦炎、 鼻鼽、 鼻渊。英文检索词包括:Biyuan tongqiao Granule、 rhinitis、 sinusitis、 rhinosinusitis、 acute sinusitis、 infective sinusitis、 allergic rhinitis、 pharmacological action。采取主题词与自由词并用, 或用上述检索词在全文、 主题、 篇名、 关键词等进行综合检索。去重后阅读题录和摘要, 根据共识需要的证据进行筛选, 最终得到文章37篇, 对现有临床研究证据整理分析, 结合中西医专家临床经验, 形成儿童鼻部炎症治疗共识方案, 为儿科、 儿童耳鼻咽喉科、 基层全科医生提供指导性建议。
1 儿童鼻部炎症的诊断与中医辨证
1.1 过敏性鼻炎
过敏性鼻炎为常见过敏性疾病之一, 出现鼻痒、 喷嚏、 清水样涕、 鼻塞等症状2项及以上, 每天出现症状持续或累计约1 h以上。通常伴有咳嗽、 喘息等呼吸道症状和结膜充血、 眼痒等眼部症状。鼻腔水样分泌物, 鼻黏膜苍白、 水肿。皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测2项中任何一项为阳性结果即可诊断。诊断标准符合中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会制定的《儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南》[8]。
中医病名为鼻鼽, 最早见于《礼记·月令》。中医诊断标准符合《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[9]。
1.2 急性感染性鼻-鼻窦炎
急性感染性鼻-鼻窦炎是儿童的多发常见疾病, 是指鼻腔和鼻窦黏膜部位细菌、 病毒等感染后的急性炎症, 症见鼻塞、 流涕, 黏性或黏脓性鼻涕, 咳嗽, 头面部胀痛, 颜面或头部疼痛, 或伴发热。鼻黏膜充血、 水肿, 下鼻甲充血、 肿大, 中鼻道、 嗅裂有黏性或黏脓性分泌物。诊断标准符合中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会制定的《儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南(2014年制订)》[10]。
中医病名为鼻渊, 首见于《素问·气厥论》, 中医诊断标准符合《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[9]。
1.3 儿童过敏性鼻炎合并急性感染性鼻-鼻窦炎(混合型, MR)
符合儿童急性感染性鼻窦炎和儿童过敏性鼻炎的诊断症状与体征, 以及中医辨证。
2 鼻渊通窍颗粒的药物基本组成及药理作用
2.1 基本组成 鼻渊通窍颗粒由《严氏济生方》中经典名方苍耳子散加减而成, 组成包括苍耳子(炒)、 辛夷、 麻黄、 白芷、 薄荷、 藁本、 黄芩、 连翘、 野菊花、 天花粉、 地黄、 丹参、 茯苓、 甘草14味中药。方中苍耳子、辛夷为君。苍耳子散风通窍,除湿止痛;辛夷散风解表, 宣肺通窍;二药合用, 能起到疏散外邪、 宣通鼻窍、 祛湿止痛之功效。辅以麻黄辛散宣肺, 以助其通窍之力;白芷散寒解表, 祛风止痛;薄荷轻清扬散, 助辛夷、 苍耳子疏风解热、 清利头目;上述三味药作为臣药, 助君药宣通肺气, 疏散外邪?;栖?、 连翘、 野菊花清热解毒, 使风热之邪得以从表解;藁本上入巅顶, 燥湿祛风, 治疗头痛;天花粉、 生地滋阴润燥、 凉血生津, 以制方中辛温药之燥性;茯苓健脾渗湿;丹参活血化瘀;诸药配合, 加强通窍排脓之功效, 以上共为佐药。甘草调和诸药作为使药。上述药物大都入肺经, 肺开窍于鼻。统观全方, 寒热并用, 既能宣肺散寒通窍, 又可祛风清热止痛, 散外寒以开窍利鼻, 清里热以透脑止嚏。诸药配伍, 共奏疏风清热, 宣肺通窍之功。
2.2 鼻渊通窍颗粒的药理作用
2.2.1 抗炎
动物实验表明, 鼻渊通窍颗粒能够抑制毛细血管的通透性增高, 抑制炎症性渗出, 减轻小鼠棉球肉芽肿程度, 具有良好的抗炎作用[11]。研究报道鼻渊通窍颗粒联合抗菌药物治疗儿童过敏性鼻炎可显著降低血清中白细胞介素(IL)-6、 高敏C反应蛋白(hs-CRP)、 肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平[12], 明显增加IL-8、 IL-10水平,降低鼻腔气流阻力, 有效缓解炎症反应[13];联合鼻用免疫调节剂/糖皮质激素治疗可显著提高ICAM-1、 sICAM-1在血清中的水平[14-16], 抑制炎症介质的产生而发挥抗炎作用[17-19]。
2.2.2 抗过敏
研究表明鼻渊通窍颗粒联合鼻用糖皮质激素治疗儿童过敏性鼻炎能够明显降低嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)、 IgE水平[14]。辛夷中含有多种有效成分具有明显的抗过敏作用, 可以降低毛细血管通透性, 拮抗过敏介质[慢反应物质(SRS-A)、 组胺、 血小板活化因子]阻止肥大细胞脱颗粒, 减少过敏物质释放、 下调其mRNA表达等[20]。苍耳子提取物可以稳定肥大细胞膜, 抑制细胞内钙离子(Ca2+)摄入和环磷酸腺苷(cAMP )含量增加从而具有抗过敏作用[21]。
2.2.3 抑制病原微生物
苍耳子、 黄芩、 白芷均具有广谱抗菌活性, 体外试验证实对多种细菌、 真菌均有较好的抑制效果。研究表明苍耳子提取物对大肠埃希菌、 绿脓杆菌、 金黄色葡萄球菌等多种细菌均有一定的抑制作用[22]。白芷对大肠埃希菌、 痢疾杆菌、 伤寒杆菌、 铜绿假单胞菌、 革兰阳性菌以及人型结核杆菌等细菌抑制作用明显[23]?;栖塑漳芄灰欢ǔ潭纫种颇图籽跷髁纸鸹粕咸亚蚓钚?, 可能对细菌生物膜的形成有抑制作用[24]?;栖怂啬芄灰种平鸹粕咸亚蚓锉荒さ男纬?, 影响细胞间多糖黏附素(PIA)的合成和胞外DNA(eDNA)的释放, 降低icaA、 cidA基因的表达量[25]。
2.2.4 免疫调节
鼻渊通窍颗粒联合免疫调节剂治疗儿童过敏性鼻炎可以显著提高血清中的IL-10、 IL-8[13]?;栖酥谢栖硕嗵强擅飨蕴岣哐迕庖咔虻鞍譏gG、 IgA和IgM的含量, 从而增强机体免疫功能[26]。野菊花能通过在RAW 264.7 细胞内阻断NF-kB 信号通路和丝裂原活化的蛋白质激酶信号通路抑制脂多糖诱导的炎性因子产生, 从而产生免疫调节的作用[27]。
2.2.5 鼻渊通窍颗粒的安全性
(1)急性毒理试验:使用鼻渊通窍颗?;煨焊∈蠊辔?, 给药量为90 g/kg, 给药后观察小鼠行为、 活动、 摄食、 黏膜、 皮肤等变化及死亡情况, 7 d后均未发现异常, 也无死亡情况。研究证实鼻渊通窍颗粒经口给予小鼠基本无毒, 其最大耐受量>90 g/kg。(2)长期毒理试验:使用鼻渊通窍颗粒连续给大鼠灌胃两个月, 大鼠一般情况良好, 活动、 食欲、 皮毛、 粪便等均正常。血液学指标、 血液生化指标、 病理检查均未发现异常反应。(3)药品上市前Ⅱ、Ⅲ期临床试验亦均未发现鼻渊通窍颗粒有明显的不良反应。另有Meta分析研究表明鼻渊通窍颗粒联合西药治疗较单用西药的不良反应在两组间差异无统计学意义, 提示鼻渊通窍颗粒联合西药的安全性较好[28]。
文献[29-31]报道鼻渊通窍颗粒在临床应用中无严重不良反应发生, 个别患者偶见腹泻, 必要时对症处理。以上结果均提示鼻渊通窍颗粒按临床上推荐的剂量、 途径及疗程使用是安全的。
3 鼻渊通窍颗粒治疗儿童鼻部炎症的临床应用建议
根据检索文献内容、 相关疾病治疗指南、 建议及鼻渊通窍颗粒临床药物试验结果综合分析, 结合资深儿童耳鼻喉科专家、中医耳鼻喉科专家、 中西医儿科专家应用鼻渊通窍颗粒的经验, 通过会议讨论形成鼻渊通窍颗粒治疗儿童鼻部炎症的临床推荐意见(见表1)。
鼻渊通窍颗粒在中西医临床应用中, 对于治疗儿童鼻部炎症, 尤其是儿童过敏性鼻炎、 儿童急性感染性鼻-鼻窦炎、 儿童过敏性鼻炎合并急性感染性鼻-鼻窦炎(混合型, MR)等方面有着良好的有效性与安全性。此外, 鼻部慢性炎症出现急性发作时往往呈现出与鼻部急性炎症类似的症候群, 而鼻渊通窍颗粒从其药物组成上适合用于鼻部慢性炎症的急性发作期。本共识中鼻渊通窍颗粒在不同年龄、 用法用量、 疗程的建议是在截止目前可得资料基础上, 通过专家多次反复讨论、 修改达成。但目前循证医学证据有限, 临床应用本共识时, 遇到的特殊情况应结合实际进行处理。本共识将依据未来鼻渊通窍颗粒在儿童疾病临床应用不断拓展, 不断地进行补充和加以修正。本共识所涉及临床应用推荐意见仍需将来在临床研究和实践中加以完善和提高。
参考文献 (略)
(2021-07-01收稿)